Die Festzuschussregelung gilt ausschließlich für die gesetzlichen Kassen. Jeder gesetzlich Versicherte erhält seit 2005 bei der Zahnersatzversorgung befundorientierte Festzuschüsse.
Die privaten Versicherungen erstellen eigene Angebote, deren Kosten sich von den gesetz-lichen Kassen unterscheiden können. Ihre Leistungen müssen jedoch mindestens mit denen der gesetzlichen Kassen vergleichbar sein. Höherwertige Angebote sind natürlich erlaubt.
Festzuschuss bedeutet, dass die Krankenkasse seit 2005 für einen bestimmten Befund einen definierten Betrag der Zahnersatzkosten übernimmt. Der Zuschuss erhöht sich bei Vorlage des Bonusheftes. Diesen Betrag bezahlt die Krankenkasse unabhängig davon, für welchen Zahnersatz sich der Patient entscheidet.
Ein Beispiel: Für einen fehlenden Zahn wird ein Betrag x übernommen. Der Patient kann nun eine fest verankerte Brücke, einen herausnehmbaren Zahnersatz oder eine implantatgestützte Versorgung wählen, die Kasse steuert immer den Betrag x bei. Die restlichen Kosten muss der Patient selbst tragen.
Der Festzuschuss berechnet sich nach der „Regelversorgung“. So wird die Versorgungsform bezeichnet, die medizinisch „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ ist. Für welchen Befund welche Regelversorgung gilt, wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegt.
Hinweis: „Befund“ und „Regelversorgung“ stellen reine versicherungsmathematische Rechengrößen dar, damit der Festzuschuss errechnet werden kann. Sie dienen nicht als Vorgabe für die Versorgung des Patienten. Zahnarzt und Zahntechniker werden weiterhin bei jedem Patienten auf die individuelle Situation eingehen und ihn nach seinen Wünschen individuell und bestmöglich versorgen.
Bevor der Zahnarzt mit einer Zahnersatzbehandlung bei einem Patienten beginnt, muss er einen Heil- und Kostenplan erstellen. Dieser beinhaltet den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung mit Zahnersatz nach Art, Umfang und Kosten. Diese Angaben erhöhen die Transparenz für den Versicherten und ermöglichen eine eigenverantwortliche Entscheidung über die individuelle Zahnersatzversorgung.
Im Heil- und Kostenplan müssen auch Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes gemacht werden. Dadurch wird gewährleistet, dass Versicherte und Krankenkassen über den Herstellungsort und das Herstellungsland der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen informiert werden. Abrechnungsmanipulationen, mit zum Beispiel im Ausland hergestelltem Zahnersatz zu Lasten von Versicherten und Krankenkassen, kann so besser entgegengewirkt werden.
Der Heil- und Kostenplan wird vor Beginn der Behandlung von der zuständigen Krankenkasse geprüft. Sie kann den Befund, die Notwendigkeit der zahnmedizinischen Behandlung und die geplante Versorgung begutachten lassen. Ist die Behandlung notwendig, bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Es werden einfache Sätze bis hin zum 2,3-fachen Satz genannt.
Der 2,3-fache Satz ist ein Hebesatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) im privatzahnärztlichen Bereich. Die Festzuschüsse beziehen sich auf die Regelversorgung im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung. Dort wird nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) abgerechnet. Der 2,3-fache Satz hat also nichts mit dem Festzuschuss zu tun, könnte nur bei privaten Zusatzleistungen zur Anwendung komme
Die Bonusregelungen bleiben in bisherigem Umfang erhalten, werden allerdings an das Festzuschuss-System angepasst. In § 55 Absatz 1 SGB V werden die Bonusregelungen normiert: Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontroll-untersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent. Und wer diese für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200 Euro auf 240 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260 Euro (um 30 Prozent).
Daraus folgt, dass auch mit der Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse bei Vorliegen der Voraussetzungen eine gleich hohe Bezuschussung wie bislang durch die Krankenkassen gewährleistet ist, nämlich 60 bis 65 Prozent zu den Kosten für die jeweilige Regelversorgung.
Wie ist es bei Kindern mit dem Bonus?
Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Das gilt auch für notwendigen Zahnersatz. Dennoch sollten auch Kinder schon ein Bonusheft führen. Für Kinder ab dem 6. Lebensjahr und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr gibt es ein spezielles Vorsorge-Programm, das unterschiedliche Aktivitäten zur Verhütung von Zahnerkrankungen beinhaltet. Es erfordert von den Kindern und Jugendlichen zweimal im Jahr einen Besuch beim Zahnarzt. Die Untersuchung bzw. die Prophylaxe-Maßnahme ist an einen festgelegten Zeitrhythmus gebunden. Die Kosten für diese Vorsorgebehandlungen werden von der Krankenkasse übernommen.
Eine Information des Kuratoriums perfekter Zahnersatz